Formulario ART EP

Formulario ingreso ART/EP

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Datos damnificado
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DNI*
CUIL*
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Celular*
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Ciudad
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Provincia
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País
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Peso

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Datos empleador
Nombre de su Empleador
Nombre de la sucursal donde se reporta
CUIT-CUIL de su Empleador
Dirección de la sucursal donde se reporta
Localidad / Ciudad de la sucursal donde se reporta
Provincia de la sucursal donde se reporta
Historial del trabajador
Fecha de ingreso a la empresa
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En qué condición se encuentra actualmente?
Fecha de despido y/o renuncia
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Fecha de jubilación
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Detalle para que empresa y de ser otra fecha de ingreso a la misma
Localidades donde desempeña actualmente sus tareas
En alguna oportunidad desempeño tareas para su actual empresa en alguna de las siguientes ciudades: Zarate, Campana, Baradero, San Pedro, Ramallo, San Nicolás, Capitán Sarmiento, Arrecifes?
- SI
- NO
Mencionarlas mediante comas. Ej: Zarate, Baradero...
Nombre los sectores/puestos de trabajo en que se desempeñó durante su relación laboral
Relate las tareas que realizaba en cada puesto donde trabajó ( en un máximo de 10 renglones)
Indique cuantos años aproximadamente trabajó en cada puesto de trabajo
Cúantas horas promedio al día trabaja o trabajaba?
Cúantos días a la semana promedio trabaja o trabajaba?

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Describa su caso
- Accidente en el lugar de trabajo
- In-itínere
- Enfermedades profesionales
¿El hecho ocurrió dirigiéndose a su trabajo o saliendo?
- Dirigiéndose al trabajo
- Saliendo del trabajo
Fecha del hecho
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¿Recibió atención medica?
- Si
- No
Fecha de alta medica
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¿Recibió atención medica por parte de la A.R.T?
- Si
- No
Fecha de alta medica de la A.R.T
DD barra MM barra AAAA
Describa su recorrido habitual que hace yendo y volviendo a su trabajo
Describe aquí el tratamiento recibido y los estudios realizados
Describa aquí el hecho y las partes del cuerpo afectadas
Otros datos del damnificado
Realizó o realiza tareas que impliquen esfuerzo físico en su trabajo, detalle cuales (en un máximo de 10 renglones)
Levanta/o pesos superiores a los 15 kg? Describa los repuestos, materiales, herramientas, maquinarias (en un máximo de 10 renglones)
Su trabajo implica/o la utilización de herramientas y/o maquinaria?
- SI
- NO
Detalle las herramientas y/o maquinarias que utiliza y/o utilizó durante su relación laboral (en un máximo de 10 renglones)
Sus labores implican trabajar en altura?
- SI
- NO
Indique que elementos utilizo/a para la elevación. Ej: Escalera, elevadora, etc...
En qué posiciones se desempeño?
- agachado,
- arrodillado,
- cuclillas,
- estirado,
Su trabajo implica la conducción de vehículos?
- SI
- NO
Qué tipos de vehículos condujo?
Su trabajo implica estar de pie?
- SI
- NO
Describa si es, posición estática o con poca deambulación y cuantas horas
En virtud de su trabajo, está o estuvo expuesto a ruidos?
- SI
- NO
Cuáles son los agentes productores de ruidos a los que se encuentra o encontraba expuesto/a. Ej: generador, motores, herramienta de mano, ruídos de vía pública, etc...
En virtud de sus tareas, sabe si estuvo expuesto a algún tipo de agente químico??
- SI
- NO
¿Cuales?
- Antimonio
- Arsénico
- Berilio
- Cadmio
- Cromo
- Flúor
- Fósforo
- Manganeso
- Mercurio
- Níquel
- Plomo
- Selenio
- Alcoholes y cetonas
- Benceno
- Hidrocarburos alifáticos
- Hidrocarburos aromáticos
- N-hexano
- Sulfuro de carbono
- Aminas aromáticas
- Isocianatos orgánicos
- Resinas epóxicas
- Acrilatos
- Otro
Especifique
Le produjo alguna enfermedad? Al día de hoy padece secuelas? Indique en menos de 10 renglones
Marque las enfermedades y/o patologías y/o lesiones que padezca o haya padecido, aún aquellas que Ud. considere que no tiene relacion con el trabajo)
- Ambos codos
- Codo Izquierdo
- Codo derecho
- Ambas manos
- Mano izquierda
- Mano derecha
- Columna cervical
- Columna lumbar
- Afección visual
- Estrés laboral
- Hernia de disco lumbar
- Hernia inguinal
- Hernia umbilical
- Hombro izquierdo
- Hombro derecho
- Ambos hombros
- Muñecas
- Pérdida auditiva
- Rodillas
- Tobillos
- Varices
Escriba la o las fechas en que tomo conocimiento de la/s enfermedad/es que padece y marco anteriormente
Si posee estudio médicos o certificados que constaten la lesión y/o enfermedad, en caso afirmativo indique que estudio posee y en que fecha fue realizado. Ej: Resonancia Magnética de fecha 23/04/2022
Realizó o se encuentra actualmente en tratamiento médico psicológico? De ser así indique por cual enfermedad y el tratamiento. Ej: Médico, Kinesiología, Intervención quirúrgica, etc:

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Documental del damnificado
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Datos de la ART del damnificado
ART

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Jorge Haroldo Balado (H)

Abogado

T°IV F°57 C.A.S.N | PROV. BS.AS

Áreas de práctica: Cobro ejecutivo, Sucesiones, A.R.T, Despidos, Amparos judiciales, Accidentes de tránsito.

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Nicolás Amelong

Abogado

T°IV F°57 C.A.S.N | PROV. BS.AS

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Jorge Haroldo Balado

Abogado

T°IV F°57 C.A.S.N | PROV. BS.AS

Áreas de práctica: Cobro ejecutivo, Sucesiones, A.R.T, Despidos, Amparos Judiciales

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